液氮冷凍在整形外科中的應用

摘要：液氮冷凍療法是目前皮膚外科、整形外科常用的一種治療手段。本文結合我科治療經(jīng)驗介紹了適合冷凍治療的一些疾病并簡(jiǎn)單介紹了冷凍療法的作用機制。

關(guān)鍵詞：液氮、冷凍

自古以來(lái)，人們就知道低溫對疾病有治療的作用，冷凍治療在1885年*次應用到了皮膚疾病的治療上。Gerhardt利用冰凍治療結節性狼瘡。1899年“冷凍混懸液”被White用干冰的方法替代。1907年P(guān)usey給這種方法取名為冷凍療法。1950年Allington[1]終選擇了液氮方法進(jìn)行體表腫物的治療。標志著(zhù)液氮冷凍療法正式的進(jìn)入了臨床。1954年Zierz和Endres也跟隨著(zhù)Allington采用了冷凍療法。Duperrat于同年把這種冷凍療法帶到了法國，他描述這種方法只能應用于疣的治療?，F在看來(lái)冷凍療法的適應癥有很多。經(jīng)過(guò)了一個(gè)世紀的發(fā)展，冷凍療法，尤其是液氮冷凍在皮膚外科及整形外科日益普及開(kāi)來(lái)。

1、冷凍治療的機制

液氮是一種無(wú)色無(wú)味的液體;沸點(diǎn)是-320.4F，我們利用這一特性把液氮應用于臨床皮膚病的治療中。因為液氮的理化性質(zhì)(惰性)，因為這種特性液氮常常被用于工業(yè)和臨床，比如生物制劑的保存或者外科手術(shù)器械的保存。冷凍治療過(guò)程中，組織和細胞經(jīng)歷凍結、融化等過(guò)程是導致其損傷的關(guān)鍵因素。

1.1 冷凍降溫時(shí)的作用，緩慢降溫時(shí)，低溫損傷源于“溶液效應”(即高溶液/溶質(zhì)濃度下，細胞嚴重脫水);快速降溫時(shí)，低溫損傷源于致命的細胞內冰晶形成。一些細胞存在冷凍保存的佳冷卻速率，證明了這一假說(shuō)的合理性。

1.2冷凍后復溫作用，快速復溫，組織在較高溫度的情況下，處于高濃度的電解質(zhì)中，易于破壞;緩慢復溫，可使組織在真正溶解前(常在-10℃～0℃)再次形成冰晶，由此形成大冰晶破壞細胞膜。

1.3細胞膜損傷，低溫使構成細胞膜的主要成分脂質(zhì)一蛋白復合物變性，致使細胞破裂。

1.4溫度休克，低溫引起的局部溫度突然下降致使細胞發(fā)生低溫性休克，引起細胞死亡。

1.5血管性因素，冷凍引起血管痙攣，毛細血管內皮發(fā)生改變，血小板微血拴形成，血液有形成分破壞并形成凝塊。此外，在冷凍作用下，毛細血管通透性增加，從而引起血粘度增加，靜水壓改變，血流緩慢。冷凍區周?chē)鷦?dòng)靜脈分流開(kāi)放，也可造成血流減少，導致組織缺血缺氧性壞死。故有學(xué)者認為血管性因素所致微循環(huán)障礙是冷凍后組織壞死的主要原因。

1.6臨界細胞容積學(xué)說(shuō)，認為在冷凍區進(jìn)展中，細胞水分喪失，細胞皺縮，只能耐受到小容積。超過(guò)此極限，細胞就破壞，從而造成組織損傷。

1.7凋亡在冷凍的分子生物學(xué)研究過(guò)程中，Hollister發(fā)現冷凍的邊緣區部分細胞有凋亡小體，其存活數天后死亡Hanai?等證實(shí)人類(lèi)結腸癌細胞暴露在適當的低溫下(-6～36"C).部分細胞呈現凋亡過(guò)程。

1.8 免疫學(xué)效應，冷凍治療可引起抗體產(chǎn)生，這項研究是由Yantorno和Shulman在兔屬腺體中發(fā)現，并證明組織或器官特異性以及種屬特異性。1967年，Shulman等在用冷凍治療前列腺癌的過(guò)程中，證實(shí)有益的免疫反應發(fā)生。此后則有連續的冷凍與免疫的臨床報道。

2、液氮冷凍療法的適應癥

液氮對皮膚病的冷凍治療適應癥有多種。首先，它可以對任何的疣有效——20-60s的冷凍時(shí)間可以看到明顯的效果。一個(gè)水泡會(huì )快速的形成。如果應用深度和時(shí)間充足，病損將在3個(gè)星期之內恢復。常常(尤其是趾疣)2——3個(gè)療程是必要的。治療失敗是非常少見(jiàn)的。

雞眼和老繭皮相對難以治療，但是也可以通過(guò)液氮冷凍的方法治愈，充足的冷凍后水泡形成，隨著(zhù)水泡的結痂脫落病變組織清除。

正如干冰對血管瘤的治療一樣。通過(guò)治療的結果我們也證實(shí)了這一點(diǎn)。瘢痕治療也是有效的，這建立在足夠長(cháng)的時(shí)間和治療深度、強度基礎之上。

通過(guò)輕微的液氮冷凍治療對不成熟的大面積痤瘡是非常的有效地。

對于脫發(fā)癥和胡須少的治療，液氮通過(guò)輕微應用可以刺激毛發(fā)再生。治療周期為1—2個(gè)星期。

液氮冷凍治療同時(shí)也對疣及老年(性)角化病非常有效。這就是為什么Huriez(1961)想通過(guò)液氮冷凍來(lái)治療小的基底細胞癌。這種技術(shù)對Bowen氏病*。尤其是老年人。

我們贊美這種技術(shù)在面部黑色素的治療方面。不過(guò)在此前需要進(jìn)行相關(guān)病理檢查確定沒(méi)有黑色素細胞的惡變。我們在進(jìn)行治療前進(jìn)行了組織學(xué)活檢。收到不錯的效果。

對惡變的組織我們反對用液氮進(jìn)行冷凍治療。

其他可以利用液氮進(jìn)行冷凍治療的情況包括尖銳濕疣、苔癬樣硬化斑、神經(jīng)性皮炎、傳染性軟疣、脂肪瘤、輕微的粘膜白班。

3、液氮冷凍術(shù)操作過(guò)程中的一些注意事項

3.1 關(guān)于冷凍并發(fā)癥：伴隨著(zhù)液氮冷凍療法顯著(zhù)療效隨之而來(lái)的是一些并發(fā)癥，比如疼痛，瘢痕，感染[9]，神經(jīng)損傷等，其中不希望發(fā)生的是冷凍后的神經(jīng)損傷，冷凍引起的神經(jīng)損傷常常發(fā)生在病變組織的下方表淺的地方。誠然其他的一些神經(jīng)——包括一些重要的運動(dòng)纖維——接近皮膚表面的位于皮下的位置。包括尺神經(jīng)走行過(guò)程中經(jīng)過(guò)關(guān)節的部位，小腿腓側的一些淺表部位(比如腓骨頭)。足背、腳趾的神經(jīng)。雖然這些皮下組織的位置比起手指和手部更為深在更不容易受到損傷，但是，如果冷凍范圍足夠深足夠大的話(huà)。理論上都有可能通過(guò)液氮冷凍的方法損傷這些神經(jīng)。在這些已經(jīng)為人們所知的神經(jīng)淺表的部位，我們要非常小心的實(shí)行液氮冷凍治療。通?？刂茣r(shí)間在30秒—60秒，同時(shí)還要求醫生在冷凍的過(guò)程中盡量把皮膚捏起。盡量使表皮下方的神經(jīng)組織與病損組織距離拉遠。捏起皮膚的方法分單手法和雙手法：?jiǎn)问址ㄊ侵感g(shù)者用左手的拇指和食指擠捏局部皮膚，使腫物高于皮面，右手拿棉簽實(shí)行冷凍治療。單手法適合相對較大面積腫物的冷凍治療。優(yōu)點(diǎn)是方便、快捷，醫生一個(gè)人即可進(jìn)行操作。雙手法是指可以通過(guò)一人配合拿雙手的食指甲緣擠起腫物。另一人實(shí)施冷凍治療。雙手法適合小面積的腫物行冷凍治療，優(yōu)點(diǎn)是度高。但需要兩個(gè)人配合操作。Allington[12]強調的是液氮冷凍后并發(fā)癥預防和護理的重要性。同時(shí)他也強調了壓力和液氮冷凍時(shí)間。從而達到較大的損傷。體會(huì )冷凍時(shí)間、冷凍范圍及對組織造成的損傷之間關(guān)系是十分重要的，這就需要大量的組織學(xué)、病理學(xué)研究提供支持。冷凍時(shí)間、冷凍深度對局部神經(jīng)的損傷機制還有待組織病理學(xué)的進(jìn)一步支持。

如果神經(jīng)受損，表現為局部組織區域的麻木，可以早期應用神經(jīng)營(yíng)養及修復藥物進(jìn)行治療。方法為口服甲鈷胺片500μg，一日三次。

3.2 關(guān)于冷凍時(shí)間：對體表腫物進(jìn)行液氮冷凍通常需要2—3個(gè)凍融周期。通過(guò)短時(shí)間內反復損傷目標細胞從而取到良好的效果。冷凍時(shí)間*次掌握在2分鐘，第二次冷凍時(shí)間掌握在1.5分鐘為宜。

因此理解冷凍深度及時(shí)間可對神經(jīng)的損傷是非常困難的。冷凍時(shí)間、冷凍深度對局部神經(jīng)的損傷機制還有待組織病理學(xué)的進(jìn)一步支持。

3.3 關(guān)于冷凍深度：冷凍的深度和面積需要嚴格把握，Grimmett通過(guò)研究液氮冷凍壞死深度指出。液氮冷凍的壞死深度在無(wú)壓力下能夠到達1.5mm深度(忽略冷凍時(shí)間的前提下)。盡管如此，當液氮冷凍在“止血”壓力的作用下冷凍深度可以到達2.0-2.5mm深。(持續一分鐘的時(shí)間)。

3.4 關(guān)于冷凍腫物面積及體積的選擇：一般情況下目標腫物范圍大于1*25px的不建議行冷凍治療，否則發(fā)生感染等并發(fā)癥的可能性大。體表腫物治療的過(guò)程中還可以遇到高出皮面很多的腫物，比如形如花生豆大小的疣，通過(guò)液氮的滲透作用通?？梢允盏讲诲e的效果。

3.5 關(guān)于冷凍次數：冷凍次數一般掌握在2-3次，在接受過(guò)治療的組織表面上我們可以清晰地發(fā)現一層保護膜，這層保護膜主要是由“壞死—再生”后的成纖維細胞和膠原細胞組成，保護膜的存在使再次冷凍的效果大打折扣，因此如果行2-3次冷凍治療后，病變無(wú)明顯好轉不建議繼續冷凍治療。

3.5 冷凍范圍的確定：冷凍腫物時(shí)需要擴大冷凍范圍，以冷凍范圍超過(guò)腫物本身面積1-2mm為宜。如果冷凍范圍未超過(guò)腫物范圍或者冷凍面積比腫物面積小可能造成目標細胞不能全部受損，增加二次冷凍的幾率。另一方面，如果冷凍范圍面積過(guò)大，將會(huì )對正常組織造成破壞，增加了愈合的時(shí)間和難度。

3.6 關(guān)于冷凍媒介：液氮冷凍的媒介可以是棉簽、噴槍、及銅棒等。雖然存在著(zhù)各自的優(yōu)缺點(diǎn)，但各種媒介的使用對于體表腫物的治療沒(méi)有明顯區別。冷凍過(guò)程中需要注意棉簽的使用，當腫物高出皮膚表面而面積不大時(shí)(5mm2)可把棉簽頭部揉搓成圓錐狀，通過(guò)液氮的重力作用調整冷凍組織的面積和體積。

4、液氮冷凍方法的分類(lèi)

目前，可以把液氮冷凍分為淺冷凍、深冷凍兩類(lèi)。

4.1 淺冷凍：通過(guò)對細胞和組織無(wú)明顯損傷作用使局部皮膚治療溫度控制在一1℃～6℃之間，從而產(chǎn)生某些生物學(xué)效應以達到治療目的冷凍方法稱(chēng)之為液氮淺低溫冷凍。液氮淺低溫冷凍作用機制[14]：(1)血管性因素：由于較弱的冷刺激，局部血管先保護性收縮，復溫后毛細血管反射性擴張，溫度升高，促進(jìn)了血管的新生和改善了血管的舒縮功能;(2)神經(jīng)系統因素：由于局部冷刺激，可通過(guò)神經(jīng)傳導，調節中樞神經(jīng)系統的功能;同時(shí)，又通過(guò)反射作用于植物神經(jīng)，也調節了皮膚血管的舒縮功能;(3)表皮增生。我們上文提到的大面積痤瘡、脫發(fā)及胡須少等臨床疾病就是通過(guò)淺冷凍來(lái)達到治療的效果。

4.2 深冷凍：通過(guò)對細胞和組織產(chǎn)生損傷或壞死作用以達到治療目的的冷凍方法稱(chēng)之為液氮深低溫冷凍。目前整形外科皮膚外科多采用這種方法對體表腫物進(jìn)行治療。

5、冷凍術(shù)后的護理及療效評定標準

5.1 冷凍術(shù)后護理：冷凍后的護理：冷凍后15--25秒患者的局部可出現輕微紅腫.24小時(shí)左右達到高峰，以后逐漸消退。對此無(wú)須處理。若局部出現小水皰，不可弄破，注意保持局部干燥，一般3—5天滲液即可吸收。吸收后局部呈黃褐色或黑色，具有刺癢感。囑咐患者切勿用手抓或用熱水燙洗揉搓，使其痂皮自然脫落。在7—14天內患處局部可有淡褐色皮削或痂皮脫落，指導患者勿用手撕扯痂皮。

5.2 療效評定標準*：經(jīng)1次治療后疣體全部結痂脫落，創(chuàng )面平整光滑，疣體*消退;顯效：經(jīng)1次治療后疣體結痂脫落且創(chuàng )面平整光滑的皮損數>60%;有效：經(jīng)1次治療后疣體結痂脫落且創(chuàng )面平整光滑的皮損數在10%～60%;無(wú)效：經(jīng)1次治療后疣體結痂脫落且創(chuàng )面平整光滑的皮損數<10< span="">%或治療前后無(wú)明顯變化。有效率=(*例數+顯效例數)/病例總數×100%。

6、展望

液氮冷凍術(shù)相對于激光具有先天的優(yōu)勢，不僅可以通過(guò)棉簽控制冷凍的面積，還可以通過(guò)壓力及操作時(shí)間的多少來(lái)針對性的進(jìn)行治療，這讓臨床上一些形狀不規則的體表腫物的治療成為了可能。當然，液氮冷凍治療也存在著(zhù)不足，比如相對于激光治療，液氮冷凍治療的性有待提高。對病變組織的選擇性更差。

液氮冷凍在臨床上已成為一種常規的治療方法，但由于這種療法有一定的副作用和禁忌癥，我們在工作中還需要進(jìn)一步總結和拓展。隨著(zhù)現代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，冷凍基礎理論和臨床研究的深入開(kāi)展，促進(jìn)了現代化冷凍器械的溫度可控性的實(shí)現以及多種精巧形狀冷凍探頭的成功制造，拓展了冷凍外科的適應癥及臨床應用，在醫學(xué)領(lǐng)域具有廣闊的應用前景。